Πλασμαφαίρεση: Τι δείχνουν τα διεθνή δεδομένα – Γιατί είναι ασφαλής στα σωστά χέρια και δεν σχετίζεται με «θεραπείες ευεξίας»

Η πλασμαφαίρεση βρίσκεται τους τελευταίους μήνες στο επίκεντρο του δημόσιου διαλόγου εξαιτίας του θανάτου του Γιώργου Μαζωνάκη, με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς να την αντιμετωπίζουν με φόβο και δυσπιστία. Ωστόσο, όσοι έχουν ένδειξη για θεραπευτική πλασμαφαίρεση δεν πρέπει να αποθαρρύνονται ούτε να διστάζουν να υποβληθούν σε αυτή.

Την ενημέρωση υπογράφουν ο Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» και πρώην Πρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας) και ο Κωνσταντίνος Γιάννακας (Αιματολόγος). Για τη σύνταξή της αξιοποιήθηκαν η επαγγελματική έκδοση των MSD Manuals — διεθνές ιατρικό εγχειρίδιο αναφοράς — καθώς και οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Αφαίρεσης (ASFA).

Στόχος είναι η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος να τοποθετηθεί ξανά στις πραγματικές της διαστάσεις: πρόκειται για τεκμηριωμένη ιατρική παρέμβαση που μπορεί να σώσει άμεσα τη ζωή, εφαρμόζεται με συγκεκριμένες ενδείξεις και σαφώς καθορισμένα όρια, ενώ προϋποθέτει αυστηρούς κανόνες ασφάλειας.

Πώς λειτουργεί η πλασμαφαίρεση και τι αφαιρεί

Κατά την αφαίρεση (apheresis), το αίμα λαμβάνεται από τον ασθενή και, αφού απομακρυνθούν τα επιβλαβή συστατικά του, επιστρέφει στον οργανισμό. Η διαδικασία λέγεται πλασμαφαίρεση όταν διαχωρίζεται το πλάσμα και κυτταροαφαίρεση όταν ο στόχος είναι η απομάκρυνση κυττάρων. Ειδικότερα, στη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος το αίμα διοχετεύεται σε ειδικό διαχωριστή κυττάρων. Το πλάσμα, μέσα στο οποίο βρίσκεται η βλαπτική ουσία, απορρίπτεται, ενώ τα λευκά και τα ερυθρά αιμοσφαίρια, όπως και τα αιμοπετάλια, επαναχορηγούνται μαζί με υγρό αντικατάστασης. Προτιμώμενη επιλογή αποτελεί η αλβουμίνη 5% αντί του νωπού κατεψυγμένου πλάσματος — με εξαίρεση τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα — καθώς συνδέεται με λιγότερες αντιδράσεις και δεν ενέχει κίνδυνο μετάδοσης λοιμώξεων.

Παρότι η τεχνική παραπέμπει στην αιμοκάθαρση, έχει μια ουσιώδη διαφορά: απομακρύνει ακόμη και ουσίες που είναι δεσμευμένες σε πρωτεΐνες. Με την ανταλλαγή ενός όγκου πλάσματος αφαιρείται περίπου το 65% των επιβλαβών παραγόντων που κυκλοφορούν. Επειδή όλα τα κυτταρικά στοιχεία επανεισάγονται στον οργανισμό, ο ασθενής δεν «χάνει αίμα».

Οι συγκεκριμένες ενδείξεις με αποδεδειγμένο όφελος

Η προϋπόθεση για να υπάρξει όφελος είναι σαφής και αυστηρή: η ανταλλαγή πλάσματος είναι αποτελεσματική αποκλειστικά σε παθήσεις όπου υπάρχει στο πλάσμα ένας γνωστός παθογόνος παράγοντας, συχνά κάποιο αντίσωμα, και μπορεί να απομακρυνθεί ταχύτερα από τον ρυθμό με τον οποίο τον παράγει το σώμα. Για αυτόν τον λόγο, η μέθοδος συνδυάζεται σχεδόν πάντοτε με ανοσοκατασταλτική θεραπεία, ώστε να επιβραδύνεται η εκ νέου δημιουργία των βλαπτικών ουσιών.

Οι ενδείξεις καθορίζονται με βάση τις οδηγίες της ASFA. Η ένατη έκδοσή τους, που δημοσιεύθηκε το 2023, περιλαμβάνει 166 ενδείξεις, κατανεμημένες σε τέσσερα επίπεδα βεβαιότητας: I για θεραπεία πρώτης γραμμής, II για δεύτερη γραμμή ή υποστηρικτική εφαρμογή, III όταν απαιτείται εξατομικευμένη κρίση και IV όταν η μέθοδος είναι αναποτελεσματική ή αντενδείκνυται. Ενδεικτικές περιπτώσεις των Κατηγοριών I και II είναι οι εξής:

• Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP): αποτελεί το κατεξοχήν νόσημα στο οποίο η ανταλλαγή πλάσματος είναι δυνατόν να επιτύχει πραγματική ίαση και όχι απλώς βελτίωση των συμπτωμάτων. Κατατάσσεται στην Κατηγορία I της ASFA, με βαθμό 1A.
• Νευρολογικά νοσήματα: το σύνδρομο Guillain-Barré και η μυασθένεια gravis εντάσσονται αμφότερα στην Κατηγορία I (1A), όπως και η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια.
• Αντι-GBM νόσος (σύνδρομο Goodpasture), οξεία κεντρική απομυελίνωση και κρυοσφαιριναιμία.
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία: σε επείγουσες περιπτώσεις, όπως το οξύ θωρακικό σύνδρομο, το εγκεφαλικό, οι επιπλοκές κατά την κύηση και οι συχνοί σοβαροί επώδυνοι πόνοι, εφαρμόζεται αφαιμαξομετάγγιση. Με αυτήν επιτυγχάνεται αιμοσφαιρίνη S χαμηλότερη από 30%, χωρίς τον κίνδυνο αυξημένου ιξώδους που συνοδεύει την απλή μετάγγιση.
• Ειδικές μορφές: περιλαμβάνονται η αφαίρεση LDL όταν η οικογενής υπερχοληστερολαιμία δεν ανταποκρίνεται στα φάρμακα, η εξωσωματική φωταφαίρεση για χρόνια νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή (GVHD), για απόρριψη μοσχεύματος πνεύμονα ή καρδιάς και για επιδερμικό Τ-λεμφοκυτταρικό λέμφωμα, καθώς και η ανοσοπροσρόφηση σε αυτοάνοσες παθήσεις.

Πώς ενσωματώνεται η ασφάλεια στην πλασμαφαίρεση

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αφαίρεση είναι καλά ανεκτή, ενώ πολλές από τις επιπλοκές μπορούν να αντιμετωπιστούν με σχολαστική προσοχή και κατάλληλη προσαρμογή της τεχνικής. Επειδή, όμως, ενδέχεται να εμφανιστούν και σοβαρές αντιδράσεις, εφαρμόζονται συγκεκριμένα πρωτόκολλα:

• Η τοποθέτηση φλεβικού καθετήρα ενέχει κίνδυνο λοίμωξης, αιμορραγίας ή πνευμοθώρακα. Για αυτό πραγματοποιείται με άσηπτες συνθήκες από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό, το οποίο αναλαμβάνει και την περιποίησή του.
• Το κιτρικό που χρησιμοποιείται ως αντιπηκτικό μπορεί να προκαλέσει πτώση του ιοντισμένου ασβεστίου, δηλαδή υποασβεστιαιμία. Η επιπλοκή προλαμβάνεται και αντιμετωπίζεται εγκαίρως με χορήγηση ασβεστίου και ρύθμιση της ταχύτητας.
• Πυρετός, υπόταση, ρίγος και αλλεργικές αντιδράσεις είναι δυνατόν να εκδηλωθούν, ιδίως όταν χρησιμοποιείται πλάσμα από δότη. Γι’ αυτό επιλέγεται κατά προτίμηση η αλβουμίνη και εξασφαλίζεται αδιάλειπτη παρακολούθηση του ασθενούς.

Ανάλογη αρχή ακολουθείται ως προς τη συχνότητα των συνεδριών: η ανταλλαγή συνεχίζεται μόνο για το διάστημα που κρίνεται αναγκαία, καθώς οι εκτεταμένες μετακινήσεις υγρών ενδέχεται να επιβαρύνουν ακόμη περισσότερο έναν βαριά πάσχοντα ασθενή. Η αιματολογική ομάδα εξατομικεύει τον όγκο, τη συχνότητα, το είδος του υγρού αντικατάστασης και τη συνολική διάρκεια του προγράμματος, ακολουθώντας τις οδηγίες της ASFA. Για τις περισσότερες ενδείξεις, η συνήθης προσέγγιση προβλέπει 1–1,5 όγκο πλάσματος σε κάθε συνεδρία και συνολικά 5–6 συνεδρίες μέσα σε 10–14 ημέρες, με καθεμία να διαρκεί περίπου 1,5–3 ώρες.

Το σαφές όριο ανάμεσα στη θεραπεία και την «αποτοξίνωση»

Ο φόβος γύρω από την πλασμαφαίρεση ενισχύεται επίσης όταν αυτή συγχέεται με πρακτικές που προωθούνται ως «ευεξίας» ή «αποτοξίνωσης», παρότι στερούνται οποιασδήποτε επιστημονικής βάσης. Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος αποτελεί ιατρική πράξη και όχι υπηρεσία ευεξίας, γι’ αυτό εφαρμόζεται με σαφείς ενδείξεις, αυστηρή επιλογή ασθενών και συνεκτίμηση των σχετικών κινδύνων. Δεν γίνεται «προληπτικά», ούτε «για απομάκρυνση τοξινών» και ποτέ δίχως τεκμηριωμένη διάγνωση. Την απόφαση λαμβάνουν οι αρμόδιοι γιατροί και όχι ο ασθενής με την ιδιότητα του «πελάτη».

Συμπέρασμα για την ασφάλεια της πλασμαφαίρεσης

Ούτε πειραματική μέθοδος είναι η πλασμαφαίρεση ούτε συνιστά «τελευταία λύση». Πρόκειται για θεραπευτική προσέγγιση διεθνώς κατοχυρωμένη, η οποία διαθέτει 166 τεκμηριωμένες ενδείξεις, καθορισμένα κριτήρια και ένα προφίλ ασφάλειας που μπορεί να ελεγχθεί. Η αποτελεσματικότητά της βασίζεται ακριβώς στην αυστηρή εφαρμογή της: απαιτούνται συγκεκριμένη ένδειξη, εξειδικευμένο κέντρο, κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό και πρωτόκολλο προσαρμοσμένο στον κάθε ασθενή. Όταν πληρούνται αυτές οι προϋποθέσεις, συγκαταλέγεται στις πλέον άμεσα σωτήριες θεραπείες της σύγχρονης ιατρικής — επομένως δεν αποτελεί λόγο φόβου, αλλά εμπιστοσύνης.

Πηγές

• Therapeutic Apheresis — MSD Manuals, Professional Edition, στις ενότητες Hematology / Transfusion Medicine
• Apheresis — Consumer Edition των MSD Manuals, στις ενότητες Blood Disorders / Blood Transfusion
• Connelly-Smith L. και συν., κατευθυντήριες οδηγίες της ASFA για τη θεραπευτική αφαίρεση στην κλινική πράξη, 9ο Special Issue, J Clin Apher, 2023
• Ταξινόμηση των ενδείξεων από την ASFA το 2023 στις Κατηγορίες I έως IV — TTP, Guillain-Barré και μυασθένεια gravis στην Κατηγορία I (1A)
• Afzali M. και συν. — μελέτη του 2020 στο PMC για τις επιπλοκές κατά τη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος
• Plasmapheresis: Functions and Benefits in Medicine — Grifols, με στοιχεία για τη διάρκεια κάθε συνεδρίας
• Plasmapheresis (Plasma Exchange) — Cleveland Clinic: θεραπεία, διαδικασία εφαρμογής και κίνδυνοι