NHS: Εκατοντάδες μωρά πέθαναν ή υπέστησαν βλάβες που θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί – «Δεν κάνουμε καισαρικές επειδή ανησυχούν οι γιαγιάδες»

Μία από τις μεγαλύτερες έρευνες στην ιστορία του βρετανικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) αποκάλυψε «βαθιά ριζωμένες συστημικές αποτυχίες» στις μαιευτικές υπηρεσίες του Νοσοκομειακού Ομίλου του Νότιγχαμ (Nottingham University Hospitals NHS Trust), οι οποίες οδήγησαν στον θάνατο ή στον σοβαρό τραυματισμό εκατοντάδων βρεφών και μητέρων.

Η ανεξάρτητη έρευνα, υπό την καθοδήγηση της ανώτερης μαίας Ντόνα Όκεντεν, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η διοίκηση του νοσοκομειακού ομίλου γνώριζε την ύπαρξη σοβαρών προβλημάτων στις μαιευτικές μονάδες τουλάχιστον από το 2010, χωρίς ωστόσο να λάβει τα αναγκαία μέτρα ώστε να αποτραπούν περαιτέρω θάνατοι και βλάβες.

Στην έρευνα συμμετείχαν περίπου 2.500 οικογένειες και περισσότεροι από 800 εργαζόμενοι του συστήματος υγείας.

Η Όκεντεν θεωρείται μία από τις πλέον έμπειρες ειδικούς της Βρετανίας σε ζητήματα μαιευτικής ασφάλειας. Πρώην μαία με μακρά πορεία σε ηγετικές θέσεις του NHS και του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιών, ανέλαβε το 2016, κατόπιν εντολής του τότε υπουργού Υγείας Τζέρεμι Χαντ, τη διερεύνηση σοβαρών καταγγελιών για τις μαιευτικές υπηρεσίες του νοσοκομειακού ομίλου Σρούσμπερι και Τέλφορντ, αναφέρει το Sky News.

Η λεγόμενη «Έκθεση Όκεντεν» εξελίχθηκε σε μία από τις μεγαλύτερες έρευνες στην ιστορία του NHS, εξετάζοντας περίπου 1.500 περιστατικά σε διάστημα έξι ετών. Μετά τη δημοσίευση των πορισμάτων της το 2022, ανέλαβε και την έρευνα για το Νότιγχαμ, ενώ φέτος της ανατέθηκε και η ανεξάρτητη αξιολόγηση των μαιευτικών υπηρεσιών των Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων του Λιντς.

Εκατοντάδες περιπτώσεις δυνητικά αποτρέψιμης βλάβης

Οι ειδικοί εντόπισαν 444 μαιευτικές υποθέσεις και ακόμη 76 νεογνικές περιπτώσεις μέχρι τον Μάιο του 2025, στις οποίες υπήρξαν «δυνητικά αποτρέψιμα» αρνητικά αποτελέσματα.

Σύμφωνα με την ομάδα της έρευνας, διαφορετική και ορθότερη ιατρική αντιμετώπιση θα μπορούσε να είχε αλλάξει την έκβαση για 260 βρέφη που είτε πέθαναν είτε υπέστησαν σοβαρές βλάβες.

Από αυτά, 155 μωρά έχασαν τη ζωή τους, ενώ 105 υπέστησαν σοβαρούς τραυματισμούς εξαιτίας ανεπαρκούς φροντίδας, με ορισμένα να μένουν με μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες.

Διαχρονικές αποτυχίες και τοξική κουλτούρα

Η έρευνα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι τραγικές εκβάσεις δεν οφείλονταν συνήθως σε ένα μόνο λάθος, αλλά σε συνδυασμό σοβαρών παραλείψεων.

Μεταξύ άλλων διαπιστώθηκαν προβλήματα στην παρακολούθηση των εμβρύων, λανθασμένη ερμηνεία των καρδιοτοκογραφημάτων, αδυναμία αναγνώρισης σημείων εμβρυϊκής δυσχέρειας κατά τον τοκετό και αποτυχία παραπομπής κρίσιμων περιστατικών σε ανώτερους γιατρούς.

Η Όκεντεν άσκησε επίσης δριμεία κριτική στους μηχανισμούς εποπτείας των μαιευτικών υπηρεσιών, υποστηρίζοντας ότι πολλοί από αυτούς «δεν ανταποκρίνονται πλέον στον σκοπό για τον οποίο δημιουργήθηκαν».

Παράλληλα, η έκθεση περιγράφει ένα περιβάλλον εργασίας με «εκφοβισμό και τοξική κουλτούρα» που επικράτησε επί χρόνια στις μαιευτικές μονάδες.

«Δεν σας πιστεύουμε» – Οι γυναίκες δεν εισακούγονταν

Σύμφωνα με τα ευρήματα, οι ανησυχίες εγκύων γυναικών συχνά υποβαθμίζονταν ή αγνοούνταν πλήρως. Πολλές γυναίκες ανέφεραν ότι αισθάνονταν πως κανείς δεν τις άκουγε όταν εξέφραζαν φόβους για μειωμένες κινήσεις του εμβρύου ή για πιθανές επιπλοκές στην εγκυμοσύνη.

Η έρευνα κατέγραψε επίσης σοβαρές ελλείψεις στην επικοινωνία με γυναίκες που δεν είχαν ως μητρική γλώσσα τα αγγλικά, ενώ μέλη του προσωπικού μίλησαν ακόμη και για περιστατικά ρατσισμού εις βάρος μαύρων γυναικών, οι οποίες χαρακτηρίζονταν «υπερβολικά θορυβώδεις» ή «απαιτητικές».

«Τραβήξου και περίμενε τη σειρά σου»

Κατά την παρουσίαση της έκθεσης, η Όκεντεν παρέθεσε μαρτυρίες που, όπως είπε, «μπορούν να χαρακτηριστούν μόνο ως σκληρές».

Σε μία περίπτωση, συγγενής γυναίκας που βρισκόταν σε τοκετό και ζητούσε καισαρική τομή άκουσε προσωπικό να απαντά ειρωνικά: «Δεν κάνουμε καισαρικές τομές επειδή ανησυχούν οι γιαγιάδες». Το μωρό, ο Σεμπάστιαν, πέθανε αργότερα.

Σε άλλη περίπτωση το 2014, γυναίκα που βρισκόταν σε τοκετό κατήγγειλε ότι μέλη του προσωπικού της φώναζαν: «Πρέπει να συνέλθεις».

Το 2018, άλλη μητέρα ανέφερε ότι της είπαν: «Πρέπει να περιμένεις τη σειρά σου. Δεν είσαι σημαντική. Υπάρχουν κι άλλες γυναίκες εδώ».

Η Όκεντεν δήλωσε ότι πολλές γυναίκες που εξέφραζαν ανησυχίες για την ανάπτυξη ή τις κινήσεις του μωρού τους αντιμετωπίζονταν ως υπερβολικά αγχωμένες και τους έλεγαν ότι «τα φαντάζονταν».

Η εμμονή στον «φυσιολογικό τοκετό»

Ένα ακόμη εύρημα της έκθεσης αφορά αυτό που η Όκεντεν χαρακτήρισε «εμμονή στον φυσιολογικό τοκετό». Σύμφωνα με την έρευνα, σε πολλές περιπτώσεις οι επαγγελματίες υγείας επέμεναν να αποφεύγουν παρεμβάσεις όπως η καισαρική τομή, ακόμη και όταν υπήρχαν σαφείς ενδείξεις κινδύνου.

Όπως ανέφερε, η συγκεκριμένη πρακτική επαναλαμβανόταν συχνά «με τραγικά αποτελέσματα» και αποτέλεσε μέρος ενός ευρύτερου μοτίβου που προκάλεσε σοβαρές και μακροχρόνιες βλάβες.

Ακόμη και μετά τον θάνατο υπήρξαν σοβαρές παραλείψεις

Η έκθεση εντόπισε σοβαρές αποτυχίες και στη μεταθανάτια φροντίδα βρεφών. Σε μία ιδιαίτερα σοβαρή υπόθεση του 2016, βρέφος τοποθετήθηκε σε χώρο νεκροτομείου που ήδη χρησιμοποιούνταν από άγνωστο ενήλικο νεκρό. Η οικογένεια ενημερώθηκε για το περιστατικό δέκα χρόνια αργότερα.

Σε άλλη περίπτωση το 2019, πρόωρο βρέφος απορρίφθηκε κατά λάθος ως κλινικό απόβλητο μετά τη νεκροψία του.

Η Όκεντεν τόνισε ότι το περιστατικό προκάλεσε «πλήρη απώλεια αξιοπρέπειας» για το παιδί και βαθύ τραύμα στους γονείς του, καθώς παραβίασε τις ρητές επιθυμίες τους, σύμφωνα με το BBC.

Ορισμένες οικογένειες κατήγγειλαν επίσης ότι τα νεκρά παιδιά τους περιγράφονταν από προσωπικό ως «έμβρυο», «δείγμα» ή «βιολογικό υλικό», όροι που, όπως αναφέρεται στην έκθεση, είχαν έντονα απανθρωποποιητικό χαρακτήρα.

Οι αλλαγές που ζητεί η έκθεση

Η έκθεση καταλήγει σε σειρά συστάσεων προς το νοσοκομειακό συγκρότημα του Νότιγχαμ και το NHS συνολικά.

Μεταξύ άλλων ζητείται η άμεση βελτίωση της διαχείρισης κινδύνων και των μηχανισμών παρακολούθησης, η ενίσχυση των διαδικασιών επικοινωνίας και κλιμάκωσης σοβαρών περιστατικών, η αναβάθμιση της νεογνολογικής εκπαίδευσης ώστε να αναγνωρίζονται έγκαιρα τα σημάδια σοβαρής νόσου, η τυποποίηση των επειγόντων μαιευτικών πρακτικών και η αναμόρφωση των διαδικασιών μεταθανάτιας φροντίδας και υποστήριξης των οικογενειών.

Η Ντόνα Όκεντεν δήλωσε ότι ελπίζει τα συμπεράσματα της έρευνας να οδηγήσουν σε «πραγματική και διαρκή αλλαγή» στις μαιευτικές υπηρεσίες της Αγγλίας.