Στο προσκήνιο έρχονται και πάλι τα κενά στα νοσοκομεία μετά μάλιστα και το περιστατικό της λάθος μετάγγισης στο Τζάνειο Νοσοκομείο.

Τα λάθη στα νοσοκομεία δεν είναι εξαιρέσεις, αλλά προβλέψιμες συνέπειες ενός πλαισίου που παρουσιάζει σημαντικά «κενά» και υπάρχει εδώ και χρόνια.

Οι Καθηγητές Νοσηλευτικής Πέτρος Γαλάνης και Ιωάννης Μωύσογλου καταγράφουν τα βαθύτερα αίτια των αναπόφευκτων λαθών στη νοσηλευτική φροντίδα, που ξεκινά από την εξουθένωση των νοσηλευτών και φτάνει μέχρι τη συστημική αποτυχία πρόληψης.

Η ασφάλεια της παρεχόμενης φροντίδας υγείας στους ασθενείς αποτελεί μία από τις σημαντικότερες διαστάσεις της ποιότητας στον χώρο της υγείας. Η National Academy of Medicine των ΗΠΑ ορίζει την ασφάλεια των υπηρεσιών υγείας ως «την αποφυγή βλαβών στους ασθενείς κατά τη διάρκεια της παρεχόμενης φροντίδας υγείας».

Οι βλάβες που συμβαίνουν στους ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, καθώς και η διερεύνηση τους με σκοπό τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας δεν αποτελούν καινούριο φαινόμενο στα συστήματα υγείας.

Ήδη από τις αρχές του 20ου αιώνα τα σφάλματα καταγράφονταν και κοινοποιούνταν. Η κοινοποίηση των λαθών χρησιμοποιήθηκε ως εργαλείο μάθησης προκειμένου όλοι να βελτιώσουν την απόδοση τους.

Ωστόσο, η ασφάλεια των ασθενών βρέθηκε στο επίκεντρο της πολύ αργότερα, όταν το 2000 η National Academy of Medicine των ΗΠΑ δημοσίευσε την έκθεση της με τίτλο «To Err is Human: Building a Safer Health System».

Σε αυτήν αναφερόταν ότι ετησίως στις ΗΠΑ έχαναν τη ζωή τους περίπου 100.000 ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στα νοσοκομεία λόγω λαθών στη φροντίδα τους. Ο αριθμός αυτός ήταν μεγαλύτερος από όσους πέθαιναν συνολικά κάθε έτος από τροχαία ατυχήματα, καρκίνο του μαστού ή AIDS. Η έκθεση αυτή ταρακούνησε τα συστήματα υγείας, και πλέον η ασφάλεια των υπηρεσιών υγείας άρχισε να αποτελεί προτεραιότητα διεθνώς.

Παρά τις διαρκείς προσπάθειες, οι βλάβες των ασθενών, γνωστές ως δυσμενή συμβάντα, λόγω λαθών στη φροντίδα τους συνεχίζουν να αποτελούν μία διαρκή απειλή για τους ασθενείς.

Λάθη στη φαρμακευτική αγωγή, λοιμώξεις, μολύνσεις χειρουργικού τραύματος, πτώσεις, πνευμονικές εμβολές, κατακλίσεις, μετεγχειρητικές αιμορραγίες και μετεγχειρητική σήψη αποτελούν μερικά μόνο από τα δυσμενή συμβάντα που δύνανται να βιώσουν οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους.

Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων (ECDC) εκτιμάται ότι στην Ευρωπαϊκή Ένωση ετησίως καταγράφονται περισσότερες από 3,5 εκατομμύρια νοσοκομειακές λοιμώξεις, οι οποίες οδηγούν σε περισσότερους από 90 χιλιάδες θανάτους και αντιστοιχούν σε περίπου 2,5 εκατομμύρια χαμένα έτη ζωής λόγω αναπηρίας (DALYs). Οι επιπτώσεις των δυσμενών αυτών συμβάντων περιλαμβάνουν το θάνατο των ασθενών, τη μόνιμη ή παροδική αναπηρία τους και την αύξηση της διάρκειας και του κόστους νοσηλείας.

Εκτιμάται ότι το 10-15%% των νοσηλευόμενων ασθενών, βιώνει ένα δυσμενές συμβάν.

Καθώς οι νοσηλευτές παρέχουν σχεδόν το 95% της φροντίδας που λαμβάνουν οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, είναι αυτοί που επηρεάζουν σημαντικά την ασφάλεια των ασθενών.

Ο τρόπος με τον οποίο είναι οργανωμένο και διοικείται το εργασιακό περιβάλλον των νοσηλευτών, σχετίζεται με την εμφάνιση δυσμενών περιστατικών. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η νοσηλευτική υποστελέχωση, ο υπερβολικός φόρτος εργασίας, η επαγγελματική εξουθένωση, η εργασία σε κυκλικό ωράριο, το στυλ ηγεσίας και η μικρή αναλογία νοσηλευτών/ασθενών σχετίζονται με την εμφάνιση δυσμενών συμβάντων.

Αναφορικά με τη νοσηλευτική στελέχωση των τμημάτων στα νοσοκομεία και την ασφάλεια των ασθενών, σημαντικό ρόλο παίζει τόσο η αριθμητική στελέχωση όσο και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του νοσηλευτικού προσωπικού, όπως είναι το εκπαιδευτικό επίπεδο, η προϋπηρεσία, το ποσοστό συμβασιούχων νοσηλευτών και οι μεταπτυχιακές σπουδές.

Τι αποδεικνύουν ελληνικές μελέτες για το νοσηλευτικό προσωπικό στη χώρα μας

Μελέτες στην Ελλάδα έχουν δείξει ότι το εργασιακό περιβάλλον των νοσηλευτών χαρακτηρίζεται ως φτωχό. Συγκεκριμένα, τα ευρήματα των μελετών δείχνουν ότι:

το νοσηλευτικό προσωπικό βιώνει πολύ υψηλά ποσοστά εξουθένωσης και δυσαρέσκειας από την εργασία του,

εργάζεται σε υποστελεχωμένα τμήματα με πολλές νυχτερινές βάρδιες και

με περιορισμένους πόρους και νοσηλευτικές διαδικασίες θεμελίωσης της ποιότητας.

Ένα φαινόμενο που πλέον αποκτά μεγάλες διαστάσεις διεθνώς σε όλους τους τομείς της εργασίας, είναι αυτό της σιωπηρής αποχώρησης, όπου ο εργαζόμενος δεν παραιτείται από τη θέση εργασίας του, αλλά παραμένει και μειώνει την προσπάθεια του, παρέχει τις ελάχιστες υπηρεσίες προκειμένου να μην απολυθεί, δεν συμμετέχει σε συζητήσεις με τους συναδέρφους του και δεν εκφράζει νέες ιδέες και πρωτοβουλίες.

Αυτή η εργασιακή συμπεριφορά έχει μελετηθεί στο νοσηλευτικό προσωπικό στην Ελλάδα και περισσότερο από το 60% βιώνει υψηλά επίπεδα σιωπηρής αποχώρησης ακριβώς επειδή έχει εξουθενωθεί επαγγελματικά και δεν είναι ικανοποιημένο από την εργασία του. Στο πλαίσιο αυτό, η σιωπηρή αποχώρηση είναι ένας ακόμη παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη παραγωγικότητα και υποβάθμιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.

Η διαρκής βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας, και βεβαίως της ασφάλειας των ασθενών, αποτελεί μία διαρκή και συστηματική προσπάθεια και είναι χαρακτηριστικό των σύγχρονων συστημάτων υγείας.

Οι δύο προϋποθέσεις για ασφαλή παροχή νοσηλευτικής φροντίδας

Σύμφωνα με το μοντέλο που έχει προταθεί από τον Avedis Doanbedian, πρωτοπόρο ερευνητή στην ποιότητα, η αξιολόγηση και κατ’ επέκταση η διασφάλιση της ποιοτικής έκβασης της φροντίδας εξαρτάται από δύο σημαντικές μεταβλητές.

Η πρώτη μεταβλητή είναι οι πόροι του συστήματος και ειδικότερα το ανθρώπινο δυναμικό. Χωρίς επαρκή στελέχωση, με υψηλή κατάρτιση και εμπειρία δεν μπορούμε να έχουμε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας. Πλέον τα συστήματα υγείας αντιμετωπίζουν σημαντικές προκλήσεις (ασφάλεια ασθενών) και μοιάζουν με οχήματα που κινούνται με μεγάλη ταχύτητα σε ένα διαρκώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον (αύξηση χρόνιων νοσημάτων, γήρανση πληθυσμού, πανδημίες). Δεν μπορούμε να συνεχίσουμε να έχουμε στη θέση του οδηγού ενός μονοθέσιου της φόρμουλας 1, τον οδηγό ενός τρακτέρ και να περιμένουμε ότι θα τερματίσουμε πρώτοι.

Η επόμενη μεταβλητή που προτείνει ο Donabedian, είναι η ύπαρξη διαδικασιών, στις οποίες μπορούν να συμπεριληφθούν οι πολιτικές, τα πρωτόκολλα διάγνωσης, θεραπείας και νοσηλευτικής φροντίδας, οι πιστοποιήσεις και διαπιστεύσεις, ο τρόπος άσκησης της ηγεσίας, η διακινδύνευση, η καταγραφή και η διερεύνηση των δυσμενών συμβάντων. Σύμφωνα με τον Edward Deming, έναν διακεκριμένο ακαδημαϊκό και δάσκαλο στην αμερικανική ακαδημαϊκή κοινότητα, το 85% των αιτιών αποτυχίας οφείλονται σε ανεπάρκειες των συστημάτων και των διαδικασιών και όχι στους υπαλλήλους. Ο ρόλος της διοίκησης είναι να αλλάξει τις διαδικασίες και όχι να πιέζει τα άτομα να κάνουν καλύτερη δουλειά.

Η παροχή νοσηλευτικής φροντίδας (χορήγηση φαρμάκων, μετάγγιση αίματος) είναι μία σύνθετη διαδικασία, που θα μπορούσε να ομοιάζει με την κίνηση ενός οχήματος σε μία πολυσύχναστη λεωφόρο. Δεν αρκεί απλά ο οδηγός να κατέχει δίπλωμα οδήγησης και οδηγητική εμπειρία για να φτάσει στο τέρμα της λεωφόρου με ασφάλεια. Το αίσιο τέλος του ταξιδιού μπορεί να εξαρτηθεί από την ταχύτητα των άλλων οχημάτων, την οδηγητική συμπεριφορά των άλλων οδηγών, τον φωτισμό και τη σήμανση του δρόμου, την κατάσταση του οχήματος και την κούραση του οδηγού. Το γεγονός ότι τελικά κάποιοι οδηγοί φτάνουν στο τέρμα με ασφάλεια, δεν μας διασφαλίζει ότι όλοι οι οδηγοί θα πετύχουν το ίδιο αποτέλεσμα και χωρίς καθυστέρηση.

Ο θάνατος ενός ασθενούς είναι η «κορυφή του παγόβουνου»

Όταν ένα δυσμενές συμβάν έχει κακή έκβαση (π.χ. θάνατος του ασθενούς), τότε αυτό το συμβάν που βλέπουμε είναι αυτό που περιγράφεται στη βιβλιογραφία ως η κορυφή του παγόβουνου.

Σίγουρα πριν από το σοβαρό αυτό συμβάν, έχουν προηγηθεί πολλά μικρότερης σοβαρότητας περιστατικά. Εάν μένουμε αδρανείς απέναντι στα μικρά αυτά περιστατικά, στιγματίζουμε αυτόν που εμπλέκεται και επιλέγουμε το κυνήγι μαγισσών, τότε απλά έχουμε πάρει θέση και περιμένουμε να φανεί ξανά η κορυφή του παγόβουνου.

Παρόλες τις παρεμβάσεις, δυσμενή συμβάντα συνεχίζουν να συμβαίνουν σε όλα τα συστήματα υγείας διεθνώς. Συνεπώς, το επόμενο βήμα σε ένα διαρκώς βελτιούμενο σύστημα υγείας είναι η διαχείριση των λαθών και των δυσμενών συμβάντων.

Την πρώτη αντίδραση πρέπει να αποτελεί η διερεύνηση των συνθηκών μέσα στις οποίες πραγματοποιήθηκε το λάθος που οδήγησε σε ένα δυσμενές συμβάν. Εργαλεία όπως το root cause analysis και το fishbone, βοηθούν να αναδειχθούν οι πολύπλοκες πολλές φορές συνθήκες και αιτίες που οδήγησαν στο δυσμενές συμβάν. Ακόμη, το λάθος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως αφορμή για μάθηση, και όχι αιτία για στιγματισμό, μέσα σε ένα πλαίσιο δίκαιης κουλτούρας. Η αξιοποίηση του λάθους για μάθηση αποτελεί συστατικό στοιχείο της κουλτούρας ασφάλειας των υπηρεσιών υγείας.

Η βελτίωση της ποιότητας και ασφάλειας της φροντίδας βέβαια είναι μία σύνθετη διαδικασία. Όπως προαναφέραμε, η προσέγγιση της βελτίωσης της ποιότητας και ασφάλειας της φροντίδας δεν πρέπει να ξεκινά αντίστροφα, δηλαδή επικεντρώνοντας την προσοχή μόνο στις εκβάσεις της φροντίδας, αλλά πρέπει να ξεκινά και να βασίζεται στη διασφάλιση των πόρων και την καθιέρωση διαδικασιών, την αξιοποίηση του κατάλληλου προσωπικού και τη δημιουργία μίας κουλτούρας ασφάλειας των ασθενών.

Συμπερασματικά, τα λάθη στις υπηρεσίες υγείας όπως και σε οποιοδήποτε άλλο εργασιακό περιβάλλον είναι αναπόφευκτα. Το ζητούμενο είναι να διαμορφωθεί το κατάλληλο πλαίσιο και οι διαδικασίες, έτσι ώστε τα λάθη αυτά να μειώνονται συνεχώς και να περιοριστούν στον μικρότερο δυνατό βαθμό. Η διαμόρφωση και η εφαρμογή των κατάλληλων ασφαλιστικών δικλείδων στις διαδικασίες που πραγματοποιούνται σε ένα νοσοκομείο είναι η πλέον καθοριστική παράμετρος για τη μείωση των λαθών.

Πέτρος Γαλάνης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ιωάννης Μωύσογλου, Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

Πηγή Iatropedia.gr