Σημαντικές αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο θα γίνονται οι μεταγγίσεις αίματος δρομολογεί το υπουργείο Υγείας μετά το πρόσφατο τραγικό περιστατικό στο Τζάνειο, αλλά και έπειτα από αυτό που συνέβη στο Νοσοκομείο Ρεθύμνου τον περασμένο Σεπτέμβριο με τη χορήγηση λανθασμένης ομάδας αίματος σε δύο γυναίκες ασθενείς. Ανάμεσα στα μέτρα που αναμένεται να ληφθούν, όπως αποκαλύπτει η Realnews, είναι και η χρήση ειδικού βραχιολιού μετάγγισης που θα επιτρέπει τη σίγουρη ταυτοποίηση του ασθενούς.
Της ΔΗΜΗΤΡΑΣ ΠΑΝΑΝΟΥ – ΠΗΓΗ: Realnews
Ήδη, εδώ και ημέρες βρίσκονται στα χέρια του υπουργού Υγείας, Άδωνι Γεωργιάδη, τα πορίσματα των ειδικών κλιμακίων του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) και του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας (ΕΚΕΑ), που πραγματοποίησαν έλεγχο στο Τζάνειο Νοσοκομείο. Σε αυτά, εκτός από τις στρατηγικές που προτείνονται για την πρόληψη και διόρθωση της διαδικασίας μετάγγισης αίματος, καταγράφονται και τα αίτια του συμβάντος στο Τζάνειο. Μεταξύ άλλων, γίνεται λόγος για βλάβη, κατά την επίμαχη ημέρα, του εξοπλισμού που οδήγησε στην αδυναμία ταυτοποίησης μέσω του βραχιολιού που ήδη χρησιμοποιούν τα νοσοκομεία και το οποίο τοποθετείται κατά την εισαγωγή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.
Τα μέτρα
Για να αποτραπούν ανάλογα συμβάντα στο μέλλον, το τριμελές κλιμάκιο του ΟΔΙΠΥ προτείνει τη λήψη έξι μέτρων. Αυτά αφορούν την επικαιροποίηση των πρωτοκόλλων για τη μετάγγιση αίματος με αυστηρότερες διαδικασίες ταυτοποίησης. Δηλαδή, Τυποποιημένες Διαδικασίες Λειτουργίας (Standard Operating Procedures) που θα παρέχουν ένα σύνολο οδηγιών, βήμα προς βήμα, για τον τρόπο εκτέλεσης της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης.
Παράλληλα, συνιστούν για το προσωπικό την ενίσχυση της εκπαίδευσής του με παρακολούθηση και πιστοποίηση. Ιδιαίτερα σημαντικό κρίνεται το τρίτο κατά σειρά μέτρο: οι ειδικοί προτείνουν τη χρήση τεχνολογίας για τη διασφάλιση της σωστής ταυτοποίησης των ασθενών, τη χρήση διακριτού βραχιολιού ειδικού για τη μετάγγιση και την εφαρμογή διπλής ταυτοποίησης σε κάθε στάδιο της διαδικασίας μετάγγισης.
Ακόμη, στο πόρισμα των ειδικών του ΟΔΙΠΥ γίνεται λόγος για αναθεώρηση των διοικητικών και διαχειριστικών δομών, με την ενίσχυση των αριθμητικών αναλογιών νοσηλευτών ανά ασθενή και με την καθιέρωση σαφών ρόλων και αρμοδιοτήτων για ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, ώστε να αποφεύγονται, όπως αναφέρεται, εξατομικευμένες και κατά περίπτωση ερμηνείες.
Ως επιπλέον μέτρα συνιστώνται, τέλος, η αντικατάσταση και επισκευή εξοπλισμού για τη διασφάλιση της αδιάλειπτης λειτουργίας των συστημάτων ταυτοποίησης και εξασφάλισης εναλλακτικών λύσεων, καθώς και η καθιέρωση συστηματικής καταγραφής όλων των ενεργειών κατά την παροχή φροντίδας των ασθενών και η εξασφάλιση λογοδοσίας, δηλαδή η τεκμηρίωση του προσωπικού που εμπλέκεται σε κάθε στάδιο. Οι παραπάνω προτάσεις αξιολογούνται ήδη από την ηγεσία και τις αρμόδιες υπηρεσίες του υπουργείου Υγείας και σύντομα αναμένεται να ληφθούν νέα μέτρα, όπως ανέφερε υψηλόβαθμο στέλεχος στην «R».
Αλλωστε, αυτός ήταν και ένας από τους λόγους για τους οποίους εστάλησαν για επιτόπιο έλεγχο τα παραπάνω κλιμάκια, ενώ σε δημόσιες τοποθετήσεις του ο υπουργός Υγείας, Αδ. Γεωργιάδης, έχει ξεκαθαρίσει από την πρώτη στιγμή ότι θα ληφθούν άμεσα μέτρα, ώστε να εξασφαλιστεί ότι δεν θα συμβούν ανάλογα σοβαρά περιστατικά στο μέλλον.
Οι ευθύνες
Την ίδια στιγμή, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν και τα ευρήματα της επιτροπής του ΟΔΙΠΥ αναφορικά με τα αίτια του συμβάντος στο Τζάνειο, όπου στις 3 Ιουνίου χορηγήθηκε αίμα σε λάθος ασθενή, σε μια 62χρονη γυναίκα η οποία νοσηλευόταν για νευρολογικής φύσεως ιατρικό πρόβλημα. Το αίμα προοριζόταν για άλλη γυναίκα ασθενή που βρισκόταν στον ίδιο θάλαμο. Στους κυριότερους παράγοντες που συνέβαλαν στο συμβάν, όπως αποτυπώνεται στο πόρισμα των ειδικών, περιλαμβάνονται: o ανθρώπινος παράγοντας, η μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση του προσωπικού, η απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού, η μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο και τις κατευθυντήριες οδηγίες από τις εμπλεκόμενες υπηρεσίες, η αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος, η λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης κατά τη διάρκεια της κλινικής πρακτικής και ο αυξημένος φόρτος εργασίας και η κόπωση του προσωπικού. Ακόμη, για πρώτη φορά αναφέρεται το γεγονός ότι εκείνη την ημέρα υπήρξε βλάβη του εξοπλισμού που οδήγησε στην αδυναμία ταυτοποίησης μέσω βραχιολιών.
Το υπουργείο Υγείας, σύμφωνα με τις δηλώσεις του αρμόδιου υπουργού Αδ. Γεωργιάδη, αναμένεται να κινηθεί άμεσα για την απόδοση ευθυνών, με πρώτο βήμα την κοινοποίηση του πορίσματος στη διοίκηση του νοσοκομείου. Ο υπουργός Υγείας αναγνωρίζει το περιστατικό ως εξαιρετικά σοβαρό, υπογραμμίζοντας ωστόσο ότι τέτοιου είδους σφάλματα, αν και σπάνια, συμβαίνουν σε όλα τα συστήματα Υγείας.
Κρίσιμη κατάσταση
Σημειώνεται ότι η 62χρονη γυναίκα εξακολουθεί να νοσηλεύεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας παραμένοντας σε σταθερή, αλλά κρίσιμη κατάσταση. Οι γιατροί του Τζανείου παρακολουθούν στενά την πορεία της υγείας της, πραγματοποιώντας τακτικές εξετάσεις, ενώ εμφανίζονται συγκρατημένα αισιόδοξοι για την εξέλιξή της.
Ο δικηγόρος της οικογένειας της ασθενούς, Αθανάσιος Αλεξόπουλος, δηλώνει στην «R» ότι «η κατάσταση της 62χρονης δεν επιδεινώνεται, αλλά δεν βελτιώνεται. Η υγεία της έχει υποστεί μεγάλη ζημιά και είναι πολύ πιθανόν, όταν βγει από τη ΜΕΘ, να έχει πολύ βαριά ανικανότητα. Από την πλευρά μας περιμένουμε το πόρισμα της ΕΔΕ που διέταξε η διοίκηση του νοσοκομείου αλλά και τι θα αποφανθεί από την έρευνά της η Εισαγγελία και αναλόγως θα προχωρήσουμε. Σε κάθε περίπτωση, θεωρούμε ότι οι ευθύνες δεν περιορίζονται μόνο στο πρόσωπο του βοηθού νοσηλευτή που πραγματοποίησε τη μετάγγιση, αλλά φτάνουν και σε άλλα πρόσωπα».
Διαβάστε εδώ το δημοσίευμα της Realnews
